[Bác sỹ thú y] Cách ghi biên bản mổ khám xác chết

1. Mục đích của việc ghi chép biên bản mổ khám:

– Phản ánh thực tế những tổn thương của bệnh tật, xác minh cho việc chẩn, trị bệnh.
– Làm tư liệu cho việc nghiên cứu tổng hợp về bệnh tật
– Làm tư liệu quan trọng giúp cho việc nâng cao trình độ chuyên môn cũng như cải tiến
phương pháp công tác cho cán bộ chăn nuôi thú y.
– Làm tư liệu chứng minh về mặt hành chính pháp luật khi cần thiết.

2. Những điều cần chú ý khi ghi chép:

a. Thời gian ghi chép: ghi chép ngay khi đang mổ khám, cần có một người ghi chép.

Cần ghi những tổn thương bệnh lý và cần chỉnh lý ngay biên bản sau khi mổ khám làm thành một báo cáo hoàn chỉnh.

b. Cần làm rõ bệnh án:

– Trước khi mổ khám cần phải hỏi kỹ gia chủ hay người chữa bệnh cho con vật về bệnh án à quyết định phương hướng và thứ tự mổ khám.

– Chú ý nhiều khi bệnh án không chính xác lắm nên khi quan sát phải thật toàn diện khách quan và chính xác, ghi chép phải đầy đủ, chân thực, không nên để bệnh án chi phối.

c. Ghi chép phải theo thứ tự mổ khám:

– Phương pháp và trình tự mổ khám có thể thay đổi tùy theo mục đích và yêu cầu của chẩn đoán nên việc ghi chép theo đó mà thay đổi cho phù hợp.

d. Ghi chép cần tránh những phán đoán chủ quan:

– Khi ghi chép tốt nhất ta nên diễn đạt bằng các hình tượng, số đo cụ thể để mô tả không dùng những từ chung chung, hồ đồ như: sưng to, dày ra,… Khi mô tả những bệnh biến không nên thổi phồng và cũng hời hợt đại khái.

– Khi miêu tả những tổn thương ở các cơ quan và sản vật sinh ra trong quá trình bệnh lý cần ghi rõ nơi phát sinh, quan hệ giữa chúng với vùng lân cận, kích thước to nhỏ, trọng lượng, dung tích của xoang, số lượng, trạng thái của dịch thể,…nên dùng đơn vị đo lường.

+ Về hình dáng có thể dùng các dụng cụ cụ thể để so sánh: hình cầu, bầu dục, quả trứng, chùm nho,…

+ Về bề mặt cần chú ý: tổn thương có lồi lõm, gồ ghề, sù sì hoặc dị vật phủ lên hay không,…

+ Trạng thái của tổn thương: ướt, khô, trong hay đục, rắn, dòn, nát mủn hay chắc, dai, bền, nhũn,…

+ Mặt cắt cần chú ý cấu tạo, trạng thái, màu sắc bề mặt.

– Không nên ghi kết luận chẩn đoán các bệnh tích ngay mà chỉ mô tả một cách khách quan những điều thấy được trên cơ thể con vật. Cần thiết phải lấy kết quả của việc chẩn đoán tổ chức học và triệu chứng lâm sàng, kết quả chẩn đoán phi lâm sàng à kết luận bệnh một cách toàn diện và chính xác.

e. Cần mô tả kỹ các cơ quan bị tổn thương và các bệnh tích: những cơ quan, vùng có tổn thương cần quan sát và ghi chép kỹ lưỡng. Những tổn thương thứ yếu hoặc không rõ thì cần nói qua.

3. Nội dung biên bản ghi chép khi mổ khám:

Biên bản mổ khám cần ghi chép theo nội dung và thứ tự nhất định để tiện cho việc chẩn đoán cũng như để có một tài liệu khoa học hoàn chỉnh: